РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка (РЖ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований в России и в мире. В последние десятилетия заболеваемость и смертность от РЖ снижается. Ранние формы РЖ поддаются полному излечению.
Существенный прорыв в диагностике, а затем и в лечении РЖ прежде всего связан с разработкой, внедрением и последующим совершенствованием фиброволоконной эндоскопической техники. В широкую клиническую практику фиброволоконная эндоскопическая техника была внедрена в 60−70-х годах прошлого столетия. Впоследствии на смену ей пришла видеоэндоскопическая техника, которая активно продолжает развиваться.
В настоящее время в арсенале врача-эндоскописта имеются видеоэндоскопы с высоким разрешением и дополнительными функциями: узкоспектральным режимом, ZOOM-увеличением и др. Эти инновации позволяют выявлять не только опухоли на самых ранних стадиях, но и предопухолевые заболевания и патологические состояния желудка, благодаря чему в последние годы доля выявленного раннего РЖ значительно возросла.
До недавнего времени «золотым стандартом» лечения РЖ, в том числе и ранних его стадий, являлись радикальные резекции и гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Выполнение столь радикальных операций, даже при ранних формах РЖ, полностью обосновано и оптимально с точки зрения принципов хирургического лечения злокачественных опухолей, но влечет за собой риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также резкое снижение качества жизни пациентов в отдаленной перспективе. По данным литературы, частота послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших резекцию или гастрэктомию по поводу РЖ, достигает 50% .
Благодаря усовершенствованию системы скрининга, а также диагностики и лечения РЖ возросла доля пациентов, у которых РЖ обнаруживается на самых ранних стадиях, что привело к появлению термина «ранний рак желудка», применяемого к опухоли, ограниченной слизистой оболочкой или подслизистым слоем стенки желудка, независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Обзор эндоскопических методов диагностики и лечения РЖ
Возможности современной эндоскопической техники позволяют выявлять мельчайшие изменения слизистой оболочки желудка. Основные уточняющие эндоскопические методики, позволяющие обнаружить ранний РЖ, наиболее часто применяющиеся в современной практике, перечислены ниже.
Хромоскопия — метод окраски слизистой оболочки желудка с помощью различных красителей. Дает возможность обнаружить не только малозаметные при стандартном осмотре небольшие опухоли желудка, но и предопухолевые изменения слизистой оболочки.
Узкоспектральная эндоскопия — оптическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны.
Увеличительная эндоскопия — позволяет осмотреть патологический участок слизистой оболочки с оптическим увеличением более чем в 100 раз, детально оценить его структуру и точные границы. Методика ценна не только с точки зрения обнаружения опухоли, но используется также и для радикального удаления опухоли посредством эндоскопической резекции слизистой оболочки.
Ультрасонография — метод, позволяющий оценить точную глубину инвазии опухоли в стенку желудка.
С помощью современной эндоскопической техники можно не только выявить РЖ, но и выполнить малоинвазивные эндоскопические операции по удалению обнаруженной опухоли, что резко снижает частоту осложнений и послеоперационной летальности. Кроме того, эндоскопическое удаление раннего РЖ — единственный возможный метод радикального лечения пациентов с отягощенным соматическим статусом, которым не показано выполнение большого хирургического вмешательства.
Методика эндоскопической резекции слизистой оболочки известна еще с 80-х годов прошлого столетия. После нанесения меток в пределах здоровых тканей по периферии патологического очага при помощи шарового эндоскопического коагулятора в подслизистый слой вводится физиологический раствор с адреналином в разведении 1:1 000 000. Далее с помощью эндоскопических щипцов, предварительно продетых через эндохирургическую петлю, патологический участок приподнимается и петля затягивается под основание образования, затем производится резекция слизистой оболочки единым блоком и в пределах здоровых тканей.
С начала 2000-х годов широкое признание в клинической практике эндоскопистов получила новая методика — резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. Основным преимуществом этой методики является возможность выполнения радикальных резекций единым блоком даже в случаях больших размеров опухоли или ее труднодоступного расположения в желудке. Кроме того, при использовании этой методики значительно увеличиваются шансы на радикальность резекции. В ходе резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое возможно контролировать размер и форму резекции, а также выполнять удаление патологических участков с изъязвлением. Основными недостатками описанной методики являются длительность выполнения и более высокий риск развития осложнений, таких как перфорация стенки желудка и кровотечение.
Важно отметить, что эндоскопическому удалению подлежат патологические участки, для которых риск лимфогенного метастазирования опухоли невысокий.
Кроме представленных вариантов эндоскопического удаления раннего РЖ, возможно выполнение полностенной резекции желудка. Одним из вариантов такой методики является применение клипсы OVESCO (рис. 3, 4).
Выбор между эндоскопической резекцией слизистой оболочки и резекцией слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя основывается прежде всего на размерах патологического очага. В случае, если размер опухоли превышает 10−15 мм, показана резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.
Объем предоперационной подготовки пациента к эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя рекомендуется такой же, как при открытых хирургических вмешательствах. Это необходимо для всесторонней оценки риска развития таких осложнений, как кровотечение или перфорация стенки желудка. В послеоперационном периоде до полного рубцевания пострезекционной язвы пациенты должны получать препараты из группы ингибиторов протонной помпы.
Заключение
Обнаружение РЖ на самых ранних стадиях позволяет не только значительно повысить шансы пациента на полное излечение, но и проводить лечение с помощью максимально щадящих, малоинвазивных методов [10]. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое, полностенная резекция — сравнительно молодые, однако уже широко зарекомендовавшие себя самостоятельные методы лечения ранних